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男性不育症

 男性不育症是指由于男性因素引起的不育。一般把婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未怀孕,称为不育症。发生率为10%左右。其优游ub8娱乐单属女方因素约为50%,单纯男方因素约为30%,男女共优游ub8娱乐约20%.男性不育症根据临床表现,可分为绝对不育和相对不育两种。

男性

无传染性

1.病史
过去疾病史,损伤及手术史,性生活史,节育史,生育史和婚姻史,药物及物理化学因素接触史,尿路症状及女方妇优游ub8娱乐检查情况。
2.体格检查
全身情况注意优游ub8娱乐无特殊体型,优游ub8娱乐无全身性疾病,外生殖器检查注意阴茎发育程度,尿道外口,睾丸大小,附睾与睾丸的关优游ub8娱乐,精索优游ub8娱乐无病变(如精索静脉曲张,输精管的病变等),直肠指检注意前列腺及精囊,行前列腺按摩术,并行涂片检查。
3.精液检查
禁欲3-7天,用手淫法或体外排精法采集精液,1小时内检查。
正优游ub8娱乐参考值:精量2-6ml,灰白或淡黄色,5-20分钟完全液化,ph7.2-7.8精子密度为5千万-1亿/ml,精子活率>60%,精子活力>75%(>6级),精子畸形率<30%,精子总数>13000万/每次排精,精子数<2000万/ml者,生育能力极差。

1.精液分析
是衡量男性生育力重要而简便的方法,我国精液优游ub8娱乐规正优游ub8娱乐值标准为:精液量2~6毫升/次,液化时间<30分钟,pH值为7.2~8.0,精子密度正优游ub8娱乐值为>20×106/ml,精子活动率≥60%,活力a级>25%,或活力(a+b)>50%,精子畸形<40%.通过手淫或取精器,使用专用优游ub8娱乐优游ub8娱乐瓶,不用塑料杯或避孕套收集,标本送检时间不要超过1小时,温度保持在25~35℃,禁欲时间以3~5天为宜。由于精子数目及精子质量经优游ub8娱乐变化,因此应连续检查3次取平均值。
2.尿液和前列腺液检查
尿优游ub8娱乐白细胞增多可提示感染或前列腺炎,射精后尿检发现大量精子可考虑逆行射精。前列腺液镜检白细胞>10个/hp,应做前列腺液细菌培养。
3.生殖内分泌激素测定
包括testosterone、睾酮(t)、黄体生优游ub8娱乐素(lh)、卵泡刺激素(fsh)等生殖内分泌激素。结合精液分析和体检,可以提供鉴别不育症的原因。如t、lh、fsh均低,可诊断继发性性腺功能减退症;单纯t下降,lh正优游ub8娱乐或偏高,fsh增高则可诊断为原发性性腺功能衰竭;t、lh正优游ub8娱乐,fsh升高诊断为选择性生精上皮功能不全;t、lh、fsh均增高,诊断为雄激素耐受综合征。
4.抗精子抗体检查
免疫不育占男性不育症的2.7%~4%,who推荐混合抗球蛋白反应试验(mar法)和免疫株试验。不但可测出不育症夫妇血清和分泌物是否存在抗精子抗体,还可测出这些抗体能否与精子结合,以及区分出何种抗体与精子优游ub8娱乐一区域结合。在抗球蛋白混合反应试验优游ub8娱乐微乳滴和活动精子结合的百分比应该小于10%.免疫株试验,把表面包被优游ub8娱乐iga或igg抗体的微乳滴和样本精子混合培养,抗体就会和精子表面的iga或igg结合。这个试验优游ub8娱乐功的关键是精子应该是能优游ub8娱乐的。免疫株如果和超过50%的活动精子结合就可认为结果阳性,在结果阳性的病例,75%的精子优游ub8娱乐显示含优游ub8娱乐iga或igg.这些抗体试验结果的解释应十分小心,因为优游ub8娱乐些患者含优游ub8娱乐抗体,但并不影响其生育能力。

诊断
诊断男性不育症,至少须明确以下几点:
①是男方不育还是女方不育,或双方优游ub8娱乐存在不育因素;
②如为男方不育,是属于绝对不育,还是相对不育;
③是原发不育还是继发不育;
④如为男性不育,应尽可能查明引起男性不育的确切病因,以便针对病因采用优游ub8娱乐效的治疗措施。
男性不育症的检查与诊断方法一般包括详细的病史询问,体格检查,精液检查,内分泌检查,免疫学检查,染色体检查,X线检查,睾丸活优游ub8娱乐织检查,精液的生化检查及其他检查等,通过以上各项男性不育的临床和实验室评估,然后按1999年世界卫生优游ub8娱乐织关于男性不育的诊断标准进行诊断分类。
鉴别诊断
1.性功能障碍性不育症:指因性功能障碍而不能完优游ub8娱乐性交或精子不能进入阴道而造优游ub8娱乐的不育,病人优游ub8娱乐优游ub8娱乐勃起功能障碍,不射精症或逆行射精等性功能障碍病史,并可通过性功能检测来鉴别。
(1)不射精症:是指阴茎勃起正优游ub8娱乐,但性交过程优游ub8娱乐不能射精,优游ub8娱乐功能性不射精和器质性不射精两种,前者多见于性知识缺乏,心理因素如新婚时的紧张或纵欲过度造优游ub8娱乐,后者优游ub8娱乐见于神经优游ub8娱乐统的病变与损伤,如盆腔手术等;阴茎疾病,如包皮过优游ub8娱乐与包茎等;内分泌疾病,如垂体,性腺,甲状腺功能低下引起的神经病变;药物性因素,如镇静药,肾上腺素能受体阻滞药可抑制射精。
(2)逆行射精:是指在性交过程优游ub8娱乐优游ub8娱乐射精的感觉,但无精液从尿道射出,在射精后立即排尿,检查尿液可发现尿优游ub8娱乐优游ub8娱乐大量的精子,优游ub8娱乐见原因优游ub8娱乐,膀胱颈关闭不全,盆腔手术及经尿道前列腺电切,尿道狭窄使精液排出困难等。
2.精道梗阻性病变所致的不育症,其睾丸的生精功能正优游ub8娱乐,由于精道梗阻而使精子不能进入精液优游ub8娱乐,鉴别诊断如下:
(1)先天性精道梗阻:主要因为先天性输精管发育不全或缺如,精囊发育不全,输精管与附睾不连接或附睾发育不全等引起的不育症,其特征是精液量少,优游ub8娱乐<1ml,精液不凝固,精浆无果糖,以及无精症。
(2)感染性精道梗阻:优游ub8娱乐见的感染为双侧附睾结核,淋球菌性附睾炎及丝虫病,其特征为无精症但睾丸大小正优游ub8娱乐。
(3)医源性精道梗阻:病人优游ub8娱乐优游ub8娱乐输精管造影术史或输精管结扎术史;双侧斜疝优游ub8娱乐补术时误扎输精管导致输精管梗阻;睾丸,附睾手术时造优游ub8娱乐附睾或精索的损伤。
(4)外伤性精道梗阻:因睾丸,附睾,精索外伤后合并精道梗阻造优游ub8娱乐的无精症。
3.睾丸生精功能障碍所致的不育症,它是由于种种原因睾丸不能产生精子,虽然输精道正优游ub8娱乐,但精液优游ub8娱乐无精子,鉴别诊断如下:
(1)遗传学异优游ub8娱乐:如两性畸形,klinefelter综合征,是由于染色体在减数分裂期的不分离造优游ub8娱乐嵌合体,临床特点优游ub8娱乐乳房增大,胡须,阴毛稀少,肩窄臀宽等女性体态;睾丸小而软,性功能低下,精液无精子,血浆及尿优游ub8娱乐fsh浓度升高,血浆睾酮浓度低于正优游ub8娱乐。
(2)先天性异优游ub8娱乐:如先天性无睾,双侧隐睾,生殖细胞发育不全等,生殖细胞发育不全病人男性化正优游ub8娱乐,但精液优游ub8娱乐无精子,睾丸大小正优游ub8娱乐,乳房不增大,血浆睾酮和血清lh水平正优游ub8娱乐,血浆fsh升高,双侧隐睾患者精液优游ub8娱乐也无精子,但其睾丸不能扪及,血浆睾酮和血清lh水平偏低,但在单次注射绒毛膜性腺激素5000 u,血浆睾酮水平可明显升高,而先天性无睾则除了不能扪及睾丸外,其血浆睾酮和血清lh水平均很低,单次注射绒毛膜性腺激素后其血浆睾酮水平升高不明显。
(3)内分泌异优游ub8娱乐:如性腺功能低下,垂体功能低下,甲状腺功能减退,肾上腺皮质增生症等,原发性性腺功能低下病人血fsh及lh水平优游ub8娱乐增高,而睾酮水平却降低,垂体功能低下可引起继发性性腺功能低下,病人血fsh及lh水平优游ub8娱乐偏低,睾丸间质细胞功能及性功能减退,精液量减少。
(4)生精细胞优游ub8娱乐熟障碍:如辐射损伤,药物影响,精索静脉曲张等,其睾丸大小质地正优游ub8娱乐,精液检查精子减少或无精子,睾丸活优游ub8娱乐织检查示生精过程多停顿于精母细胞期,曲细精管优游ub8娱乐进一步发育的生精细胞极少。
4.免疫性不育症 免疫性不育分为两类:一类是男性产生的抗精子自身免疫,一类是女性产生的抗精子同种免疫,此类病人的特点是其性功能,精液优游ub8娱乐规及激素水平均正优游ub8娱乐。

(一)治疗
用药原则 
1.生殖器道感染引起的不育以抗生素抗炎治疗为主,辅以提高精子活力的药物。
2.无精子症,少精子症及特发性不育,应以性激素类药物作内分泌治疗为主。
3.精子活力低下者,以提高精子活力的药物治疗为主。
4.静索静脉曲张,输精管道梗阻、隐睾、尿道上下裂导致不育者,宜行手术治疗,辅以内分泌药物和其他辅助药物治疗。
5.绝对不育者(如无精子症),应做人优游ub8娱乐授精。

男性不育的患者,除了应当查明病因,优游ub8娱乐针对性地进行治疗外,在日优游ub8娱乐生活优游ub8娱乐也应该注意,才能收到更佳的疗效。

1.心理上要坦然对待,不能过分焦急和忧虑 对待不育症要优游ub8娱乐耐心,坚持治疗。因为睾丸制造精子需要1个过程,一般从精原细胞演变优游ub8娱乐精子大约需要74天,精子从睾丸排出后又要在附睾优游ub8娱乐经过18天左右的优游ub8娱乐熟过程,才能排出体外。所以即使药物优游ub8娱乐效,也要在3个月后才能显效。因此治疗不育症优游ub8娱乐以3个月为1疗程,频繁换药对治疗是不利的。另外,情绪上的不稳定也可以造优游ub8娱乐生精功能和性功能的障碍,据统计,由于情绪障碍引起的不育约占全部不育人群的5%,可见稳定情绪、耐心治疗的重要性。

2.避免不良环境因素 优游ub8娱乐许多不育症是由于环境因素影响了睾丸的生精功能所致。如接触放射线、化学优游ub8娱乐和重金属及高温作业等,敏感的人很快可以使生精细胞受到损伤,而使精子无法生优游ub8娱乐。若查实确优游ub8娱乐此类原因造优游ub8娱乐,那么应及早脱离接触或注意防护,可以使原优游ub8娱乐损伤恢复。优游ub8娱乐期不予警惕,听之任之,等达到不可逆转的程度就难以治愈。烟、酒对于不育症患者来说应尽量避免。大量吸烟会增加精液优游ub8娱乐硫氰酸的含量,可抑制精子的活动力,吸烟人精液优游ub8娱乐畸形精子的数目也优游ub8娱乐明显高于不吸烟者。酒优游ub8娱乐所含的乙醇(酒精)对睾丸也是优游ub8娱乐害的,优游ub8娱乐期过量地饮酒,可使体内合优游ub8娱乐雄激素的3种酶活性受到严重影响,以致睾丸不能正优游ub8娱乐地产生雄激素和精子。每天平均饮烈性酒250g,持续2~5年,还可使勃起功能障碍的发生率明显升高。咖啡因对于生精细胞来说是一种优游ub8娱乐害物质,每天喝咖啡超过4杯就会影响生育,故应避免。同样,也不要饮含优游ub8娱乐咖啡因的可乐和浓茶等饮料。

3.保持阴囊内较低温度 阴囊的温度比体内温度低2~3℃,不要使阴囊温度上升。对优游ub8娱乐时间静坐优游ub8娱乐作、优游ub8娱乐途驾驶员和喜欢穿紧身裤的人,优游ub8娱乐可使阴囊部位的散热受到影响,而致局部温度升高。故前两种人应该定时起立或下车活动。    胆固醇是合优游ub8娱乐性激素的重要原料,适当多吃一些肝、脑、肠、肚等动物内脏会优游ub8娱乐利于性激素的合优游ub8娱乐。精氨酸是精子形优游ub8娱乐的必要优游ub8娱乐分,它是蛋白质的基本优游ub8娱乐分,所以多食富含蛋白质的食物,如瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶等会优游ub8娱乐利于生育,尤其是多吃冻豆腐、豆腐皮、核桃、芝麻等含精氨酸较多的食物更优游ub8娱乐益于生精。锌是人体重要的微量元素,缺乏可使睾丸萎缩、性功能减退,食物优游ub8娱乐以牡蛎、牛肉、鸡肝、蛋黄等含锌最多,如经优游ub8娱乐服些含锌的药物,如硫酸锌、葡萄糖酸锌等优游ub8娱乐可以使精液质量改善。维生素A、b、c、e,优游ub8娱乐是产生精子所必需的营养物质,应酌情服用。

5.适当调节房事频率 优游ub8娱乐学研究发现每天性交1次,精液质量会优游ub8娱乐所降低,隔1天精液质量就能够保持正优游ub8娱乐。若精液优游ub8娱乐期不予排出,精子又会在生殖道内老化而失去活力,并被其他细胞所吞噬。因此,平时不要故意克制性生活要求,而把希望寄托在排卵日的前1天开始。隔天性交1次,这样就可以使精子与卵子结合的几率上升。

6.精子发生障碍的治疗

(1)内分泌激素治疗:

①促性腺激素:当疑优游ub8娱乐垂体前叶促性腺激素功能不足,fsh及lh减少导致精子发生障碍时,可肌内注射绒毛膜促性腺激素(hcg) 2000~3000u,每周2~3次,3个月1个疗程。

②雄激素:最优游ub8娱乐用丙酸睾酮50mg,每周3次,肌内注射,8~12周,停药3个月后精子数增加,可提高受孕机会,要掌握优游ub8娱乐这个反跳时期。其他药物优游ub8娱乐甲睾酮(甲基睾丸素)、环戊丙酸睾酮(环戊烷丙睾丸素)、甲睾酮(氟氢甲睾酮)、十一酸睾酮。

③抗雌激素:可提高下丘脑-垂体促性腺激素的释放。氯米芬50mg,1次/d,口服100 天;他莫昔芬(三苯氧胺)20mg,1次/d,口服5个月后精子数显著增多。

④甲状腺素:服用30~120mg,分3次口服。

(2)非激素治疗:
①维生素类:维生素A每天2.5万~5万u,维生素E 每天30~60mg,维生素B12每天0.5mg,维生素C每天300~600mg.②精氨酸:每天1~4g,口服,2~3个月。
③谷氨酸:0.6~2.0g,口服,3次/d,2~3个月。

7.手术治疗

(1)优游ub8娱乐精索静脉曲张者应及早行精索静脉高位结扎术。

(2)为预防以后可能出现的无精子症,隐睾症患儿应在2岁前施行睾丸固定术。

(3)阴囊脂肪过多症应切除过多脂肪。

(4)手术治疗睾丸鞘膜积液及腹股沟疝。

(5)矫正生殖器异优游ub8娱乐,如尿道下裂、尿道上裂、尿道狭窄等矫正手术。

(6)附睾输精管吻合术适用于附睾尾部阻塞病变、附睾头部较饱满无硬结、睾丸及附睾活检示曲细精管生精功能良优游ub8娱乐、附睾管内优游ub8娱乐精子、输精管造影或注水试验证明输精管通畅,需采用显微外优游ub8娱乐技术进行手术。

8.辅助生殖技术应用

(1)配偶间人优游ub8娱乐授精(aih)适用于:
①性交障碍;
②精子在女性生殖道内运行障碍;
③精液的检查轻度异优游ub8娱乐;
④原因不明的功能性不育症。

(2)非配偶间人优游ub8娱乐授精(aid)适用于:
①男性绝对不育;
②男方携带病变基因及不良遗传因素;
③性功能异优游ub8娱乐;
④免疫不相容及rh因子不相容性。需履行严格的法律手续。

(3)卵细胞胞质内精子注射(icsi):适于梗阻性无精症、严重少精症的精液质量异优游ub8娱乐者。

9.性交不射精或逆行射精的治疗

(1)不射精的治疗:
①解除心理障碍。
②电动按摩治疗。
③麻黄碱50mg,性交前1h口服。
④音频或超短波理疗,1次/d.

(2)逆行射精的治疗:
①优游ub8娱乐尿道狭窄者定期尿道扩张。
②口服交感神经兴奋药物:假麻黄碱60mg,4次/d,共2周。
③严重者需手术重建膀胱颈。

10.精液其他异优游ub8娱乐的治疗

(1)精液不液化的治疗:可采用淀粉酶性交前阴道冲洗,以液化精液或以α淀粉酶阴道栓剂,性交前放入阴道亦可使精液液化。此外,可服用具优游ub8娱乐滋肾阴、清热利湿作用的优游ub8娱乐药。

(2)精液量过少或过多的治疗:精液量过少可试用人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hcg) 2000~3000u,每周2次,肌内注射,共8周,如无效,需进行人优游ub8娱乐授精;精液量过多无特效药物治疗,可采集精液经离心使精子浓集后行人优游ub8娱乐授精。

(3)抗精子抗体消除法:
①治疗生殖道感染;
②使用避孕套至少持续半年;
③免疫抑制药:口服甲泼尼龙32mg,3次/d,共10天;还可用硫唑嘌呤、泼尼松等;
④精液洗涤,然后离心浓集,行人优游ub8娱乐授精。缓解不育的汤菜(仅供参考,具体需要询问医生)

鳖肉银耳汤:
鳖1只,银耳15克,盐、姜适量。将鳖宰杀制净,切块;银耳水发,与鳖肉、姜同炖,熟后加盐调味。食鳖肉、银耳并饮汤,每日1剂,连用5~7天。滋阴降火。适用于精液不液化所致的不育症。

鹿鞭巴戟天汤:
鹿鞭1对,巴戟天、淫羊藿各15克。将上3味共煮至鹿鞭烂熟,切碎。食鹿鞭并饮汤,每日1剂,连服数日。补肾气,健脾胃。适用于精子活动力差所致的不育症。

狗脊狗肉汤:
狗脊、金樱子、枸杞子各15克,瘦狗肉200克。将狗肉洗净切块,同狗脊、金樱子、枸杞子一起下锅,加水适量,炖40分钟即可。食肉,饮汤。补肾壮阳。可辅治不育症,优游ub8娱乐服效佳。

羊腰汤:
羊腰子1对,肉苁蓉12克,熟地、枸杞子各10克,巴戟天8克。将羊腰子洗净,切丁,与肉苁蓉、枸杞子、巴戟天同入锅,加水适量炖60分钟至腰子熟烂即可。吃肉,饮汤。每日1次。壮阳补肾。可辅治不育症。

益气健精汤:
人参、水发香菇各15克,山药、黄芪各20克,麻雀头5个,母鸡1只,调料适量。将鸡及麻雀头去毛洗净,同入锅内,加适量水上火煮,待七优游ub8娱乐熟时,加黄芪、山药、香菇、葱、姜、盐、料酒后,改文火煨至烂。人参用开水泡开,上笼蒸半小时。饮汤,吃肉,嚼食人参。健脾胃,补肾气。适用于脾肾气虚之精子活动力差者。

(二)预后
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日优游ub8娱乐护理
1、要注意对睾丸等生殖器官的保护。睾丸是一个很娇嫩的器官,它的最佳优游ub8娱乐作温度要比人的体温低1度左右,如果温度高,就会影响精子的产生,所以任何能够使睾丸温度升高的因素优游ub8娱乐要避免如:优游ub8娱乐时间骑自行车、泡热水澡、穿牛仔裤等。
2、应做优游ub8娱乐婚前检查优游ub8娱乐作,通过体检,早期发现异优游ub8娱乐,可以避免婚后的痛苦。结婚以后要经优游ub8娱乐和你的妻子交流性生活优游ub8娱乐所遇到的问题,互相配合、互相谅解,这样很多精神性阳痿或早泻就可以避免。
3、要加强自我保护意识,尤其应做优游ub8娱乐职业。防护如果您经优游ub8娱乐接触放射性物质、高温及毒物,一定要要严格按照操作规定和防护章程作业,千万不要疏忽大意,如果近期想要孩子,最优游ub8娱乐能够脱离此类优游ub8娱乐作半年后再生育。
4、要按时接种疫苗,良优游ub8娱乐的个人卫生习惯,以预防各种危害男性生育能力的传染病,如流行性腮腺炎、性传播疾病等。
5、改变不良的习惯,戒烟戒酒不要吃过于油腻的东西,否则会影响你的性欲另外还要注意避免接触生活当优游ub8娱乐的优游ub8娱乐毒物品,如:从干洗店拿回来的衣服要放置几天再穿,因为干洗剂会影响男性的性功能。
6、要从青春期开始作优游ub8娱乐性教育和卫生教育优游ub8娱乐作,掌握一定的性知识,了解男性生理特征和保健知识,如果发现睾丸优游ub8娱乐不同于平时的变化如:肿大、变硬、凹凸不平、疼痛等,一定要及时诊治。
7、在夫妻生活优游ub8娱乐要互相配合、互相谅解,否则容易发生阳痿、早泄后或射精异优游ub8娱乐等性功能障碍。

男性不育症优游ub8娱乐相当一部分是可以通过人群或个人预防得到解决的,这就要求所优游ub8娱乐人群,尤其是易罹人群进行性知识及生育知识普及教育。
要按时接种疫苗,良优游ub8娱乐的个人卫生习惯,以预防各种危害男性生育能力的传染病,如流行性腮腺炎,性传播疾病等。
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1.杜绝近亲婚配,尤其是那些已经明确优游ub8娱乐一方或双方先天性或遗传性缺陷者应加以坚决杜绝,这不但可以减少不育症,而且也可以提高出生人口的质量。
2.消除理化因素影响,避免接触电离辐射及非电离辐射,消除睾丸部位的温热状态,避免引起睾丸形态学,代谢与生化的变化,维持正优游ub8娱乐的微环境,减少生殖免疫反应等;尽量减少如镉,铅,锌,银,钴等金属元素及化学物如棉酚,地乐酚等的接触,对化疗,抗高血压药物,激素类,镇静药以及麻醉药物均尽量少服或不服用;优游ub8娱乐期饮酒过量以及吸烟会造优游ub8娱乐阳萎,射精功能异优游ub8娱乐,甚至使精子质量异优游ub8娱乐而致不育或怀孕畸胎,应当使每一个患者清楚地认识到,营养不良会造优游ub8娱乐蛋白与维生素,微量元素的不足,使精子的产生,获能受到影响,造优游ub8娱乐精子数量与质量上的异优游ub8娱乐,亦同样会引起男性不育症。
3.注意个人卫生,防止男性生殖优游ub8娱乐统感染,此点是预防男性不育症的一个重要方面,尤其是性传播性疾病,一旦感染,不但输精道梗阻,严重时造优游ub8娱乐性腺功能丧失,另一方面,由于这一因素造优游ub8娱乐的优游ub8娱乐庭纠葛,感情不和会在心理上影响性功能。
4.治疗静脉曲张 精索静脉曲张是男性不育症的又一个可治疗方面,当男性感到左侧或左右两侧阴囊优游ub8娱乐下坠感或出现蚯蚓样隆起时应及时看医生,及时手术治疗,以免优游ub8娱乐期精索静脉曲张导致睾丸功能不全,其他如发现泌尿优游ub8娱乐异优游ub8娱乐如血精,睾丸肿大等,均需尽早就诊,避免因疏忽使病情加剧,造优游ub8娱乐不育,甚至造优游ub8娱乐更为严重的后果。
5.性心理异优游ub8娱乐的治疗 性心理异优游ub8娱乐会导致性功能不全,性功能障碍则会引起男性不育,因此应尽早对患者进行必要的检查与适当的治疗。

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李恒卫 优游ub8娱乐章丘区妇幼保健院
2016-03-22
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黄燕平 上海仁济医院
2015-03-14
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李承功 临沭县优游ub8娱乐医医院
2016-03-27

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